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门脉高压症的外科治疗

作者:发布时间:2010/4/21 11:18:56

  门静脉高压症是门静脉血循环障碍引起的一系列临床综合表现。门静脉压力增高后,临床表现为脾肿大、脾功能亢进,进而发生食管下段胃底静脉曲张、呕血和黑便,以及腹水等症状。其常见原因是肝炎后肝硬化,其他原因有:血吸虫性肝硬化、酒精性肝硬化、门静脉血栓形成、先天性门静脉畸形等。门静脉高压症是世界范围内的常见病、多发病,严重影响患者的生存质量,病死率较高,对社会和家庭造成严重的负担。由于我国病毒性肝炎特别是乙型肝炎的发病率较高,因而肝炎后肝硬化所导致的门静脉高压症发病率明显高于欧美等发达国家,治疗此病在我国具有更为深远的意义。目前治疗方式日趋完善和多样化,但疗效终不能令人满意。如今,内科治疗疗效局限,而肝脏移植还难以形成常规治疗的情况之下,进行何种手术治疗在治疗或预防上消化道大出血的同时还能降低明显增高的门静脉压力,并且保证肝脏功能稳定,已成为外科临床工作亟待解决的问题。
  由于门静脉高压症是门静脉血流受阻和血流量异常增多,是导致上消化道出血的常见原因。门静脉高压症引起上消化道出血约占上消化道出血的30%-50%,首次出血的死亡率为20-40%,最终结局较差,而外科干预可减少出血风险。自外科手术被引入门静脉高压症外科治疗以来,取得了良好的效果。
但是我们必须知道,肝硬化时门静脉压力的增高既是机体维持自身功能的稳定所需,也是导致可能的严重并发症的原因,可以说,这是一把“双刃剑”。外科治疗主要针对门静脉高压症的严重并发症,而不是其本身的肝硬化。外科治疗最基本也是最常用的手术方式是脾切除加贲门周围血管离断术(简称断流术)或分流术。
  但是,断流术的缺点是术后降压效果不确切,再次出血率高,而分流术的不足是术后入肝血流减少,术后肝性脑病发生率高,特别是脾腔分流、肠腔分流术。其实,断流与分流之争已有半个世纪,有人说断流好,有人说分流好,那么,有没有一种办法既能克服分流断流之不足,又能综合二者优点,达到两全齐美的好办法呢?
  门脉高压症的外科治疗,是我科多年发展的重要方向。多年来,我科对肝硬化门脉高压症的发病机理、损伤因素及血流动力学改变等进行了充分的研究,并明确了分流加断流联合术后肝脏局部血流动力学特点。在多年临床实践中,我们提出了“疏”、“ 堵”、“灌”的理论。所谓疏指的是分流,堵指的就是断流,而灌指的是分流后仍保证了较高的向肝血流。即在近端脾肾静脉分流的基础上再附加断流术的术式,即分流加断流联合术。我们根据门静脉系统“功能性分区”现象,从理论上吸取了脾肾分流和贲门周围血管离断术各自的优点,一方面通过分流降低了门静脉的压力和缓解门静脉高动力血流状态来止血,同时切除脾脏及断流,直接止血,且保证了肝脏血流量。我们研究发现分断联合术的优点有:①止血效果确切可靠,明显低于单一断流术组,亦低于国内单一的脾肾分流术和贲门周围血管离断术;②术后肝性脑病发生率明显低于国内分流术组;③腹水消失快而持久,生活质量和长期生存率等优于断流术组,亦优于单一的脾肾分流术和贲门周围血管离断术组。研究结果表明,该术式优势明显,临床治疗效果显著,疗效确切。我们率先在国内开展并且已完成该项手术600余例,该手术的临床开展和相关基础研究均在国内处于领先地位,曾在军内外多次获奖。

远端脾肾静脉吻合


  除此之外,我科在门静脉高压症系列研究的20余年中,应用国内外各种手术方式完成门静脉高压症手术2000余例,取得了丰硕成果,无论从基础研究还是临床研究已经摸索出一套较为成熟的理论和临床经验,我科在门脉高压症治疗方面形成的特色有:
1. 首次提出分流加断流联合术的理论基础;
2. 率先在国内采用分流加断流联合术治疗门静脉高压症。
3. 发表相关论文50余篇,曾多次在军内外获奖。
4. 针对传统断流手术可能引起脾静脉血栓以及国内患者主要因肝炎后后肝硬化所致门脉高压症(脾亢明显),以及为避免日后可能接受肝脏移植时前期的手术所带来的可能的血管条件的破坏,因此我们最近提出并实施了远端脾肾分流(即Warren术)加部分脾切除术,也取得了良好的效果。
5. 已治疗门静脉高压症患者2000余例,积累了丰富的临床经验。临床上我们强化了门脉高压症专科人员的配备与协调,建立了多学科协作诊治模式(MDT),协同血液科、传染科、消化内科、影像、检验、输血科、麻醉手术科以及ICU、专科护理等,全方位对该类患者进行诊治、评估。按疾患的进程,提出个体化治疗方案,最大限度的避免了可能的过度医疗或病情贻误,使广大患者得到最适宜的个体化治疗。力争门脉高压症外科应用技术的规范和创新。除此之外,我们努力提高服务质量,严格质量控制,制定了各项规章管理制度及操作流程和常规:普通外科门脉高压症护理操作常规,门脉高压症医疗操作常规,详尽的质量控制环节,热情周到的卫生知识宣教,严格的随访制度等,以及不定期的巡回义诊宣教。
6.微创外科概念的引入,腔镜外科治疗技术的应用。目前已开展腔镜下切除脾脏,部分脾脏切除术,及断流术。积极探索腔镜下门静脉高压症外科操作流程和规范。
7.已申报军队门静脉高压症外科治疗专病中心。

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