设为首页 收藏本站
您所在的位置:首页 >> 教学信息 >> 科普知识 >> 正文

胃癌

作者:发布时间:2010/4/21 13:42:03

胃的癌前疾病

  胃癌的癌前疾病是一个临床概念,这些疾病之所以称为癌前疾病,是因为患这种疾病的人群较其他人群有较多的机会患胃癌。但必须提到,患有这些癌前疾病并不意味着将来都能发展成癌,癌变的仅仅是其中部分病例。当前受到临床工作者重视的癌前疾病有以下几种。

1.1慢性萎缩性胃炎

  动物实验已经证明亚硝胺确可致癌。在慢性萎缩性胃炎时,由于胃酸偏低而有利于硝酸盐还原菌的繁殖,使食物中广泛存在的 硝酸盐转变 还原为亚硝酸,它与胺结合成易致癌的亚硝胺。特别是慢性萎缩性胃窦炎,发展成胃癌的可能性更大,但所需要的时间较长。有人曾随访观察在慢性萎缩性胃炎中约有10%发生胃癌,尤其是萎缩性胃窦炎伴有肠化生和不典型增生,该处易发生癌变。一般认为,肠化生Ⅱ型或不完全型,似结肠粘膜和杯状细胞,分泌的是硫化粘蛋白,易发生癌变。

  慢性萎缩性胃炎病程迁延,部分患者有消化不良表现,即有上腹部饱胀不适(特别在餐后),无规律性的腹疼、嗳气、反酸、恶心呕吐等,这些症状并无特异性。其大多无明显体征,有时可有上腹部轻压痛等。胃体胃炎严重者可有舌炎及贫血。

1.2胃息肉

  胃息肉有增生型和腺瘤型两种。其后者是罕见的,据有关资料统计在8735例尸检中,其发生率为0.29%,在8000例胃手术中,仅发现1例。胃腺瘤型息肉易恶变,文献统计约有20%腺瘤型息肉转变为胃癌,尤其是多发性息肉式2cm以上的息肉癌变的倾向随之 增多,常被认为是癌前疾病。息肉通常发病年龄较大,在55~75岁之间较多,多见于男性,早期症状常常是上腹部轻微疼痛与不适,如较大的息肉阻塞于幽门管或滑入十二指肠,则出现幽门梗阻症状,因为此类病人常伴有胃酸缺乏或低下,因此恶心、厌食、消化不良、体重下降、腹泻等常较明显。如息肉表面有糜烂、溃疡可发生间歇出血。

1.3胃溃疡

  多数临床及病理工作者认为部分胃癌可由胃溃疡恶变而来,但发生率低,据上海和北京某些病理科的报告,由胃溃疡恶变的胃癌为1%~5%。癌变发生于溃疡边缘。慢性胃溃疡,年龄在45岁以上,症状变得顽固,而经一个月左右之严格的内科治疗无效,且同时粪便隐血试验转为阳性者,应考虑溃疡有癌变可能,需要作进一步检查,在溃疡边缘作多点活检,明确溃疡的性质。

1.4 残胃

  胃切除术后的残胃其癌变率较正常人群高二倍,一般需要15~30年时间,因为术后的胆汁反流多引起胃萎缩性胃炎,构成癌变基础,加之因缺酸而细胞异常繁殖,助长致癌物质如二级胺或亚硝酸盐转变成亚硝胺的形式,胆汁中的胆酸盐本身也有致癌作用。因此,残胃亦视为癌前疾病。

1.5 恶性贫血

  可以导致萎缩性胃炎,其中胃体萎缩性胃炎与胃癌发病有一定的关系,有人定期观察211例恶性贫血者,发现胃癌的发病率达8%,也有报道此病发生胃癌的较同龄没有此病的高4倍,但我国恶性贫血者较少,故不构成国人胃癌的病因。

1.6胃血吸虫病

  在我国南方血吸虫病流行区,偶可见到此病癌变。由于虫的沉积在幽门能引起肉芽肿和溃疡,可以如结肠血吸虫病一样癌变。

早期胃癌

  早期胃癌的定义是指病变局限而深度只累及 粘膜层及粘膜下层的胃癌,而不论有无淋巴结之转移。它包括小胃癌及微小胃癌,1978年日本消化器及由窥镜学会规定病灶最大直径在0.5cm以下的称微小胃癌,直径在0.5~1.1cm者称小胃癌。早期胃癌往往无明显的症状,患者的全身情况一秀良好,局部体征很少,故常常不足以引起患者及检查者的足够重视而发生误诊。自纤维胃镜被广泛应用以来,这类癌肿越来越多被发现,日本有报道它占胃癌总数的30%以上。

  早期胃癌的临床表现,多见于30岁以上的青壮年,40岁以上者可占80%以上,绝大部分病例有多年胃痛或类似溃疡病史,最 长的可达数十年,部分患者虽无胃痛史,但有上腹饱满、食欲不振、腹泻、贫血、乏力、嗳气、恶心、呕吐等。约7%以上的病人在查 体时有轻微的上腹部压痛。

  综上所述,30岁以上的患者,有胃痛或上腹部胀满的病史,尤其当病史在1年以上,近期有疼痛加重或疼痛规律改变而又有上腹部轻压痛时,应警惕胃癌的发生。另外,有的患者虽无胃病史,但有原因不明的消瘦、黑便且伴有食欲不振、乏力或近期有上腹饱满、腹泻、嗳气、恶心、呕吐、反酸等症状时,也宜作进一步检查以除外早期胃癌。

进行期(中晚期)胃癌

  胃镜发现的早期胃癌*,如前叙述,多数患者无显著症状,致使早期诊断不易。然而,癌肿的部位和性质亦能影响症状出现的迟早,位于幽门和贲门附近或属于赘生型或溃疡型的癌肿其症状出现得早也较显著;位于胃底或属于浸润型的癌其症状出现得较晚,且较隐蔽。一般患者来医院求诊时多已属中晚期。上腹疼痛、食欲不振、腹胀和体重减轻为进行期胃癌的常见症状。这些症状无特异性也与肿瘤的大小关系不密。部分病例消化道症状尚不明显,而以腹部肿块或转移灶的症状为主诉甚或初次发病就表现以急腹症者求医诊治。

  根据马霄等胃癌协作组2065例胃癌治疗结果分析,症状以上腹部疼痛,饱胀为最常见,二者合计占73.7%;其次为上腹部不适占10.6%;其它为吞咽困难、反酸、呕吐、食欲不振、黑便及 肿块等。其发生率见表1。

预防胃癌的8条措施

  胃癌的病因虽还未完全查明,但大量资料表明,与环境因素、饮食习惯、癌前病变及遗传等因素有密切关系。下面给大家介绍八种预防措施。

  (1)少吃或不吃腌菜。腌菜中含有大量的亚硝酸盐和二级胺,在胃内适宜酸度或细菌的作用下,能合成亚硝胺类化合物,这类化合物是很强的致癌物质。所以食品要新鲜,提倡冰箱冷藏。

  (2)不吃或少吃烟熏和油煎食物。熏鱼和熏肉中含有大量的致癌物质,如3-4苯并芘和环芳烃。油炸、烘烤、烧焦食物和重复使用的高温食油中也含有此类致癌物质,应尽量少食用。

  (3)不吃霉变的食物。日常生活中常常会遇到发霉变质的食品,霉变是由污染霉菌所引起,霉菌中有些是产毒真菌,是很强的致癌物质,同时某些食物在产毒真菌作用下产生大量的亚硝酸盐和二级胺,进入机体后在一定条件下,胃又可合成亚硝胺类化合物而致癌。

  (4)不吸烟、少饮酒。吸烟与胃癌也有一定的关系,烟雾中含有苯并芘、多环芳香烃、二苯并卡唑等多种致癌或促癌物质,是食管癌和胃癌的病因之一。酒精本身虽不是致癌物质,但烈性酒会刺激胃粘膜,损伤粘膜组织,促进致癌物质的吸收,如果饮酒同时吸烟,其危害性更大。因为酒精可增强细胞膜的通透性,从而加强对烟雾中致癌物质的吸收。

  (5)要养成良好的饮食习惯。若饮食不定时定量、暴饮暴食、进食过快过烫,对胃是一个损伤性的刺激,与胃癌的发生有一定的关系。同时,食盐摄入量大,进餐时好生闷气与胃癌也有关系。

  (6)多吃新鲜蔬菜和水果。多吃含维生素A、B、E的食物,适当加强蛋白质摄入,以利保护胃粘膜。

  (7)保护食用水的卫生。因为被污染的水源中含多种致癌的金属离子,所以一定要用正规的自来水,农村地区尽量使用井水。

  (8)积极治疗癌前病变。萎缩性胃炎与胃癌有较密切的关系,是癌前病变;由胃溃疡恶变的胃癌占5-10%;胃多发性腺瘤性息肉的癌变较单发性息肉多见,息肉直径超过2cm显示有恶变倾向;恶性贫血与胃癌也有一定的关系。

  所以患萎缩性胃炎、胃溃疡、胃多发性腺瘤性息肉、恶性贫血的人,必须经常到医院检查治疗,消除癌前病变,预防胃癌的发生。
一、手术治疗

  为目前治疗胃癌的主要方法,也是唯一可能治愈进展期胃癌的手段。因此对胃癌的手术治疗应采取积极态度,只要病人全身情况允可无明确的远处转移时均应施行剖腹手术。

  (一)各种手术的选择

  1.根治性切除术

  也称为治愈性切除。即将胃癌的原发病灶,连同部分组织及其相应的区域淋巴结一并切除,临床上不残留任何癌组织。又因其区域淋巴结清除的范围不同,而分为不同的四种根治术:未将第一站淋巴结完全清除的称R。术式:将第一站淋巴结完全清除为R1术式,同样清除全部第二站或第三站淋巴的,称为R2 或R3术式,又可根据淋巴结转移程度与淋巴结清除范围的关系,区分为绝对根治与相对根治二种,绝对根治是指淋巴结清除超越转移淋巴结第一站以上,如第一站淋巴结有转移,施行R2或R3根治,即谓绝对根治。如仅作R1手术,虽然临床上也无残存转移淋巴结,但只能认为是相对根治。

  一般根治性胃大部切除的范围,应包括原发病灶在内的胃近侧或远侧的2/3~3/4、全部大小网膜、肝胃和胃结肠韧带及结肠系膜前叶、十二指肠第一部分以及胃的区域淋巴结。有时胃体癌为了清除贲门旁、脾门、脾动脉周围淋巴结,须行全胃及胰体、尾与脾脏一并切除的扩大根治术。癌肿累及横结肠或肝脏左叶等邻近脏器时,也可作连同该受累脏器的根治性联合切除术。

  由于扩大根治术的手术死亡率和术后并发症的发生率高,所以应严格掌握手术适应证,如无选择的将全部胃癌均施行扩大根治术,并不能提高胃癌的生存率。一般认为胃体部癌、弥漫浸润性癌及已有第二站淋巴结转移的胃窦部原则上应作扩大根治术。

  关于早期胃癌的手术问题,以往均主张作R2术式。近年来。随着早期胃癌病例的不断增多,手术经验的日益丰富,积累了较多的临床资料。发现单发病变的早期胃癌其生存率不但显著地较多发病变为高,而且全部病例的复发率也较低,仅2.8%,且绝大多数的复发病例均是病变侵入粘膜下层伴有淋巴转移的早期胃癌。另外其复发的形式也多是血行转移至肺及肝。另一值得注意的是不论癌肿是否已侵入粘膜下层的单发病变,三种不同的手术方式――R0、R1、R2的生存率无甚差异,所以认为早期胃癌的手术方式,粘膜内癌应作R1术式,粘膜下癌作R2手术;小于2厘米的息肉状粘膜内癌,作癌肿局部切除或R0术式已完全足够。

  2.姑息性切除

  对姑息性切除也存着在不同意见。一种意见认为姑息性切除只能解除幽门梗阻、出血、疼痛以缓解症状,而不能延长生命。因此,剖腹发现癌肿不能根治时,如无上述并发症者即放弃切除手术。多数认为,有不少手术时认为是姑息切除的胃癌病人术后存活5年以上,甚至5年生存率可达11%左右。国内统计胃癌姑息性切除生存率达11.7%。在各种不同原因作姑息切除病例中,以切端残留癌的疗效最佳,其次为胃周围浸润,再次为残留转移淋巴结与肝转移,而以腹膜种植为最差。因此,对癌肿切除应采取积极态度,更不要轻易的将某些可根治病例作一简单的姑息切除,使某些病人失去治愈的机会。所以,即使已有超出根治切除范围的转移,只要患者全身情况许可,癌肿局部可能切除时,仍应积极争取姑息性胃部分切除术。至于姑息全胃切除则一般不主张,因为死亡率和并发症发生率均较高。

  3.短路手术 如癌肿不能切除而有幽门梗阻可作胃空肠吻合术,解除梗阻,使病人能够进食以改善全身营养状况及创造条件接受其他药物治疗。

  (二)术前准备

  胃癌患者一般情况较差,术前争取在短期内给予改善,以期提高对手术的耐受力。晚期胃癌病人常有脱水、贫血、营养不良。幽门梗阻和胃内潴留的现象,所以术前均应进行适当准备,给予少量多次输血、血浆等,以纠正贫血和低蛋白症。胃癌并发幽门梗阻者常有水电解质紊乱,应给纠正。术前三天开始每晚用温盐水洗胃以减轻炎症和粘膜水肿,对术后胃肠吻合口的愈合及预防伤口感染均有帮助。对老年患者,术前应特别注意检查心肺功能情况。在胃体或胃大弯侧癌肿,估计有切除部分横结肠可能时,术前应作好肠道准备。

  胃癌的治疗虽以手术治疗为主,但对进展期胃癌的疗效并不令人满意,早期胃癌的手术疗效虽较好,但对某些病例也可采取非手术的方法治愈,因此应积极探索其他治疗方法。以及以手术治疗为主的综合治疗方案,以提高疗效。

  (三)早期胃癌的内窥镜下治疗

  由于内窥镜技术不断发展,以及人们对早期胃癌的认识日益深化,发现病变小于2厘米,浸润仅及粘膜的早期胃癌显著增加,使某些类型的早期胃癌在内窥镜下进行治疗成为可能,目前使用的方法有两种,一是对某些隆起性病变作息肉切除术,另一种方法用激光治疗,一般用氩染料及血卟啉。

  从理论上讲,早期胃癌的根治性内窥镜下治疗,须具备两个条件,一是肿瘤无淋巴及远处转移,另是能将癌组织完全消灭。从分析统计大量的有关早期胃癌的资料后,认为适于作局部治疗的早期胃癌如下。

  1.绝对指证 ①灶性癌;②小于3厘米的Ⅱа型早期胃癌;③小于2厘米的胃炎样早期胃癌(均无淋巴结转移)。

  2 .相对指证 ①估计淋巴转移率极低的早期胃癌,如微小癌或不论大小的胃炎样早期胃癌;此型癌的淋巴转移率仅1.7%;②拒绝手术者或不宜作手术的早期胃癌。

  由于内窥镜下肉眼观察病变可能会产生误差,在检查切除标本时(激光治疗无法收集标本),如发现病变是广基性,或已浸泣至粘膜下层,或切缘距肿瘤不及5毫米时,则需再作胃大部切除术。反之,则被认为根治性内窥镜下切除术,而勿需再作任何手术。

版权所有:第四军医大学都医院普通外科版权所有
咨询电话:029-84777732传真:029-84778265 地址陕西省西安市灞桥区新寺路569号