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病历书写规范

作者:发布时间:2010/4/19 12:03:29

一、病历书写一般要求:

    1、病历记录一律用钢笔(蓝或黑)书写,字迹清楚、用字规范、词句通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏,须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。

    2、各种症状、体征均须应用医学术语,不得使用俗语。

    3、病历一律用中文书写,疾病名称或个别名词尚无恰当译名者,可写外文原名。药物名称应用中文;诊断应按照疾病名称填写。

    4、简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。

    5、度量衡单位均用法定计量单位,书写时一律采用国际符号。

    6、日期和时间写作举例198973045pm

7、病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、病历号及日期。

8、癌症、精神病等特殊疾病的病历诊断必须有上级医院的病理报告、诊断证明及相关资料。

    二、门诊病历书写要求:

     1、要简明扼要,患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址,主诉、现病史、既往史、各种阳性和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等,均记载于病历上,由医师签全名。

     2、初诊必须系统检查体格,时隔三个月以上复诊,应作全面体检,病情如有变化随时进行全面检查并记录。

     3、重要检查化验结果应记入病历。

     4、每次诊疗完毕作出印象诊断,如与过去诊断相同亦应写“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊,详细记载会诊内容及今后诊断计划,以便复诊时参考。

     5、病历副页及各种化验单、检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药,要逐项填写。年龄要写实足年龄,不准写“成”字。

     6、根据病情给病人开诊断证明书,要记载主要内容,医师签全名,未经诊治患者,医师不得开诊断书。

     7、患者需住院时,由医师在病历上写明住院原因和初步诊断,记录力求详尽。

     8、门诊医师对转院患者应负责填写转院病历摘要。

    三、急诊病历书写要求:

    原则上与门诊病历相同,但应突出以下几点:

     1、应记录就诊时间和每项诊疗处理时间,记录时详至时、分。

     2、必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。

     3、危重疑难的病历应体现首诊负责制,应记录专业医师的会诊等内容。

     4、对需要即刻抢救的患者,应先抢救后补写病历,或边抢救边观察记录,以不延误抢救为前提。

    四、住院病历书写要求:

     1、住院病历由住院医师或试用期医师书写,在主治医师指导下进行。

     2、对新入院患者必须书写住院病历,内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等,医师签全名。

     3、住院病历应尽可能于次晨查房前完成,最迟须在患者入院后24小时内完成。急症、危重患者可先书写详细的病程记录,待病情允许时再完成住院病历。

     4、住院病历必须由主治医师及时审阅,做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水。修改后,修改者用红墨水签名。被修改六处以上者应重新抄写。

    五、入院记录书写要求:

     1、入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同,能反映疾病的全貌,但内容要重点突出,简明扼要。

     2、入院记录由住院医师书写,应在患者入院后24小时内完成。

     3、对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族吏及体格检查中与本病无关的资料可适当简化,但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。

    六、再次入院病历和再次入院记录的书写要求:

     1、因旧病复发而再次住院的患者,书写再次入院病历和记录。因新发疾病而再次住院,不能写再次入院病历和记录,应按住院病历和入院己录的要求及格式书写,可将过去的住院诊断列入既往史中。

     2、书写再次入院记录时,应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过,详细记录于病历中。对既往史、家族史等可从略,但如有新情况,应加以补充。

     3、患者再次入院后,医师应将上次入院记录调出,并置于再次入院记录之后。

     4、再次入院病历和记录的书写内容及格式同住院病历和记录。

    七、病历中其他记录的书写要求:

1、病程记录:首次病程记录应包括症状、体征,诊断和诊断依据,初步诊疗计划,重危患者观察病情变化的注意事项。

病程记录应包括病情变化(症状、体征)、上级医师对病情的分析及诊疗意见、医技科室检查结果、特殊治疗的效果及反应、重要医嘱的更改及理由、会诊意见及对原诊断的修改和新诊断确立的依据。

    病程记录由经治医师记录,一般病人每1 - 2天记录一次,慢性患者可3天记录一次,重危患者或病情突然恶化者应随时记录。

2、交班医师均需作出交班小结,接班医师写出接班记录。阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。

3、决定转院的患者,住院医师必须书写较为详细的转院记录,由组长审查签字。

4、出院记录和死亡记录应在当日完成,出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情变化及治疗经过、效果,出院时情况、出院后处理方案和随诊计划,由经治医生书写,并同时抄写于门诊病历中,以便门诊复查参考。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外,应记载抢救措施、死亡时间及原因,经治医师书写,组长审查签字。

八、患者转院、出院、死亡,值班护士按规定排列顺序整理病历,在病房存档。

    住院期间病案排列:   出院后病案排列:

    体温记录单(逆序)     住院病案首页(封面)

    医嘱单(逆序)         出院记录单(顺序)

    住院病历(顺序)       入院记录(顺序)

    入院记录(顺序)       住院病历(顺序)

    病程记录(顺序)       病程记录(顺序)

    会诊记录(逆序)       会诊记录(顺序)

    特殊治疗单(逆序)     特殊治疗单

    化验粘贴单           化验粘贴单(逆序)

     X线检查记录         护理病历(顺序)

    特殊检查单            X线检查记录

    出院记录单            特殊检查单(顺序)

    住院病案首页(封面)    医嘱单(顺序)

    门诊病历              体温单(顺序)

    护理病历(顺序)        门诊病历

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